2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업 참가신청서

성 명		성 별
생년월일		전화번호 (본인)
최종학력 (출신학교)	졸업/수료/중퇴
장애유형
자택주소
이동수단
소속기관
보호자 정보	(성명) (전화번호)
특이사항	예) 약물복용, 보장구 이용 시 도움 필요
참여 수칙	1. 수업에 전원 출석, 지각하지 않을 것을 약속합니다. 2. 수업에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다. 3. 학교 규칙을 준수할 것을 약속합니다.
본 교육원은 수강이력을 전산 관리합니다. 아래에 희망하시는 아이디와 비밀번호를 기재바랍니다.
희망 아이디 (영문으로 시작)		비밀번호 (영문+숫자+특수문자 포함 8자 이상)
위 본인은 나사렛대학교 평생교육원에서 진행하는 「2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업」에 위와 같이 참가를 신청합니다. 붙임. 동의서 1부 2020년 월 일 지원자 : (서명) 나사렛대학교 평생교육원

	< 개인정보 수집․이용에 관한 안내 >
① (수집․이용 목적) (2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업)의 인적사항이며, (2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업)을 위한 목적 외로 사용하지 아니함 ② (수집항목) 수강생 이력사항〔 성명, 나이, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소 〕 ※ 충청남도평생교육진흥원 평생교육프로그램 수강생 이력관리 목적 ③ (개인정보의 보유 및 이용 기간) 수집된 정보는 (2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업)을 위해 사용되며 (2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업)까지 보존 합니다. ④ (개인정보 제3자 제공 동의) : (2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업) 수행 기관 및 충청남도평생교육진흥원의 학습자 관리 목적으로 사용 ⑤ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 (2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업)이 진행될 수 없습니다. 위 사항을 숙지하고 개인정보 수집․이용목적 및 개인정보 보유기간에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2020. . . (사업명) 2020년 지역대학 특화 프로그램 지원사업 (성명) (서명, 날인)